LYMFÓM

Lymfóm je všeobecné pomenovanie zhubného nádorového ochorenia lymfatického systému¹. Pri tomto ochorení dochádza k nekontrolovateľnému bunkovému deleniu lymfoidných buniek zodpovedajúcich za imunitný systém človeka². Celosvetovo je lymfóm najčastejším hematologicko onkologickým ochorením, pričom v roku 2020 bolo diagnostikovaných viac ako 600 000 nových prípadov lymfómu.³

Existujú dva hlavné typy lymfómu: Hodgkinov lymfóm (alebo Hodgkinova choroba) a non- Hodgkinov lymfóm (NHL), ktorý je bežnejší. NHL je 12. najčastejšou rakovinou v Európe, 7. najnebezpečnejšou na Slovensku a jeho výskyt sa zvyšuje vekom. Povedomie o tejto chorobe je nevyhnutné a práve preto je 15. september známy tiež ako Svetový deň lymfómu.

Čo je lymfóm?

Lymfatický systém

Lymfatický systém je dôležitou súčasťou imunitného systému, hrá úlohu v boji s baktériami a inými infekciami a ničí staré alebo abnormálne bunky, akými sú bunky rakovinové.
Lymfatický systém je tvorený lymfatickými cievami, lymfatickými uzlinami, lymfatickými kmeňmi a lymfatickými orgánmi.
Lymfatický systém je podobný krvnému obehu. Lymfatické cievy sa vetvia vo všetkých častiach tela, podobne ako žily a tepny transportujúce krv. Cievy lymfatického systému sú v porovnaní s cievami krvného obehu oveľa jemnejšie a transportujú bezfarebnú/svetložltú tekutinu, ktorá sa nazýva lymfa. Práve lymfa obsahuje veľké množstvo bielych krviniek – lymfocytov, ktoré bojujú s infekciou a ničia poškodené či abnormálne bunky.
Lymfa potom prúdi lymfatickými cievami do lymfatických uzlín, ktoré filtrujú všetky baktérie a poškodené bunky.

Lymfatické uzliny sú malé štruktúry tvaru fazule, ktoré sa nachádzajú v rôznych častiach tela:

• v podpazuší
• v oblasti slabín
• v oblasti brucha a panvy
• v oblasti hrudníka a krku.

Opuch lymfatických uzlín sa odborne nazýva lymfadenopatia. Najbežnejšou príčinou je infekcia, ale lymfatické uzliny môžu tiež opuchnúť v dôsledku rakoviny. Z lymfatických uzlín sa lymfa presúva do väčších lymfatických ciev, ktoré sa spájajú. Tieto sa nakoniec dostanú do veľmi veľkej lymfatickej cievy na spodnej časti krku, ktorá sa nazýva hrudný kanál. Hrudný kanál potom vyprázdni lymfu späť do krvného obehu ⁴.

Ostatné orgány lymfatického systému

Lymfatický systém zahŕňa ďalšie orgány, ktorými sú slezina, týmus, mandle a adenoidy.

Slezina

Slezina sa nachádza pod rebrami, na ľavej strane tela. Má 2 hlavné druhy tkaniva, červenú a bielu buničinu. Červená buničina filtruje opotrebované a poškodené červené krvinky z krvi a recykluje ich.

Biela buničina obsahuje veľa B lymfocytov a T lymfocytov. Sú to biele krvinky, ktoré sú veľmi dôležité v boji s infekciami. Keď krv prechádza slezinou, tieto krvinky zachytia akýkoľvek príznak infekcie alebo choroby a začnú s ňou bojovať.

Týmus

Týmus je malá žľaza pod prsnou kosťou. Pomáha vytvárať biele krvinky v boji proti infekcii. Spravidla je najaktívnejší u tínedžerov a v dospelosti sa zmenšuje.

Mandle a adenoidy

Mandle sú 2 žľazy v zadnej časti hrdla. Adenoidy sú žľazy v zadnej časti nosa, kde sa stretávajú so zadnou časťou hrdla. Adenoidy sa tiež nazývajú nosohltanové mandle. Mandle a adenoidy pomáhajú chrániť vstup do tráviacej sústavy a do pľúc pred baktériami a vírusmi.

Klasifikácia lymfómov

Non-Hodgkinov lymfóm patrí do skupiny nádorov krvi, ktoré sa vyvíjajú z krvných buniek –lymfocytov. Sú to imunitné bunky, ktoré sa aktívne podieľajú na ochrane tela pred vonkajšími aj vnútornými hrozbami. V súčasnosti WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) klasifikuje v kategórii non-Hodgkinových lymfómov mnoho typov tohto ochorenia. Klasifikované sú podľa typu buniek a procesu rastu nádoru.

• Typ bunky

Lymfómy môžu vzniknúť v dôsledku abnormálnej funkcie B-lymfocytov (produkujú protilátky na boj proti infekciám), T-lymfocytov (mnoho funkcií, napr. pomáhajú B-lymfocytom eliminovať infekcie) alebo NK bunky (Natural killers –prirodzení zabijaci), ktoré napádajú infikované či nádorové bunky⁵.

• Rast nádoru

Rozlišujeme dva typy –agresívne (rýchlorastúce) alebo inertné (pomaly rastúce). Mechanizmy, ktoré vedú ku vzniku NHL sú pravdepodobne postupné mutácie génov. Poškodené gény postupne transformujú normálne krvné bunky v rakovinové. Modifikované gény sa stávajú onkogénmi a tie umožňujú karcinogénny proces. Takže ľudia, ktorí zdedia zmutovaný gén, sú omnoho náchylnejší ku vzniku tohto ochorenia.

Typy B – bunkových lymfómov

B-bunkové lymfómy tvoria väčšinu NHL, najbežnejšie typy sú uvedené nižšie⁶.

• Difúzny veľkobunkový lymfóm
• Folikulový lymfóm
  • Chronická lymfocytová leukémia
  • Lymfóm z plášťových buniek
  • Lymfómy marginálnej zóny
  • Burkittov lymfóm
  • Waldenströmova makroglobulinémia
  • Vlasatobunková leukémia
  • Primárne lymfómy centrálnej nervovej sústavy
  • Primárny intraokulárny lymfóm

Difúzny veľkobunkový lymfóm

Difúzny veľkobunkový lymfóm je najčastejším lymfocytárnym NHL, postihuje ľudí v akomkoľvek veku, ale väčšinou sa vyskytuje u starších ľudí. Priemerný vek v čase diagnózy je približne 60. rokov. Ochorenie zvyčajne začína ako rýchlo rastúca hmota v lymfatických uzlinách, napríklad v hrudníku alebo bruchu, alebo v lymfatických uzlinách na krku alebo v podpazuší. Môže tiež začať v iných oblastiach, ako sú črevá, kosti alebo dokonca mozog alebo miecha.

Rizikové faktory

V súčasnosti je známych niekoľko faktorov, ktoré môžu zvýšiť riziko vzniku a rozvoja non-Hodgkinovho lymfómu⁶.

Všeobecné

• vek nad 60 rokov
• mužské pohlavie
• život v ekonomicky rozvinutejších krajinách
• rodinná anamnéza

Dlhodobé vystavenie sa špecifickým látkam a radiácii

• Štúdie naznačujú, že chemikálie ako benzén a určité herbicídy a insekticídy (látky ničiace burinu a hmyz) môžu súvisieť so zvýšeným rizikom NHL.
  Stále prebiehajú výskumy na objasnenie týchto možných väzieb.
• Niektoré chemoterapeutické lieky používané na liečbu iných druhov rakoviny môžu zvýšiť riziko vzniku NHL o mnoho rokov neskôr. Napríklad pacienti, ktorí sa liečili na Hodgkinov lymfóm, majú zvýšené riziko neskoršieho rozvoja NHL. Nie je však úplne jasné, či to súvisí so samotným ochorením, alebo či ide o účinok liečby.
• Niektoré štúdie naznačujú, že určité lieky používané na liečbu reumatoidnej artritídy (RA), ako je metotrexát a inhibítory faktora nekrózy nádorov (TNF), môžu zvýšiť riziko NHL. Iné štúdie však nezistili zvýšené riziko. Určenie, či tieto lieky zvyšujú riziko, je komplikované skutočnosťou, že ľudia s RA, čo je autoimunitné ochorenie, už majú vyššie riziko NHL.
• Výbuch atómovej bomby a havárie jadrových reaktorov, zvyšujú riziko vzniku niekoľkých druhov rakoviny, vrátane NHL, leukémie a rakoviny štítnej žľazy.
  Pacienti liečení radiačnou terapiou na iný druhy rakoviny, ako je napríklad Hodgkinov lymfóm, majú mierne zvýšené riziko vzniku NHL v neskoršom živote. Toto riziko je väčšie u pacientov liečených radiačnou terapiou aj chemoterapiou.

Poruchy imunitného systému

• Pacienti po transplantácii orgánov sú liečení liekmi potláčajúcimi ich imunitný systém, aby sa zabránilo jeho útoku na nový orgán. Títo ľudia majú vyššie riziko rozvoja NHL.
• Vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) môže oslabiť imunitný systém a ľudia infikovaní HIV sú vystavení zvýšenému riziku NHL.
• Novorodenci so syndrómami, ako je ataxia-telangiektázia (AT) a Wiskott-Aldrichov syndróm, sa rodia s nedostatkom imunitného systému. Spolu so zvýšeným rizikom závažných infekcií majú tieto deti aj vyššie riziko vzniku NHL

Autoimunitné ochorenia

• Pri autoimunitných ochoreniach imunitný systém mylne vidí vlastné tkanivá tela ako cudzie a napáda ich, ako by to bol choroboplodný zárodok. Lymfocyty (bunky, z ktorých vychádzajú lymfómy) sú súčasťou imunitného systému tela. Hyperaktívny imunitný systém pri autoimunitných ochoreniach môže spôsobiť, že lymfocyty rastú a delia sa častejšie ako zvyčajne, čo môže zvýšiť riziko vzniku lymfómu. So zvýšeným rizikom NHL sú spojené ochorenia ako reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus (SLE alebo lupus), Sjogrenova (Sjögrenova) choroba, celiakia (glutén-senzitívna enteropatia) a i.

Symptómy

Príznaky NHL môžu byť rôzne v závislosti od typu lymfómu a jeho miesta v ľudskom tele.

V niektorých prípadoch sa dokonca symptómy prejavia až vtedy, keď je ochorenie výrazne rozšírené⁶. Aj napriek tejto rôznorodosti existujú niektoré bežné príznaky NHL.

1.) B symptómy – horúčka, ktorá môže pretrvávať niekoľko dní alebo týždňov bez prítomnej infekcie, prudké nočné potenie (pacient si musí v priebehu noci vymeniť pyžamo), chudnutie (najmenej 10% telesnej hmotnosti za 6 mesiacov)

2.) Zväčšené lymfatické uzliny – najčastejšie sa objavujú na krku, v oblasti slabín a podpazušia alebo nad kľúčnou kosťou. Môžu byť pod pokožkou viditeľné alebo hmatateľné ako hrčky. Spravidla nie sú bolestivé. Aj keď sú zväčšené lymfatické uzliny bežným príznakom lymfómu, sú oveľa častejšie spôsobené infekciami.

Lymfatické uzliny, ktoré rastú v reakcii na infekciu, sa nazývajú reaktívne uzliny alebo hyperplastické uzliny a sú často citlivé na dotyk⁶.

3.) Opuch a bolesti v oblasti brucha – môžu byť spôsobené zväčšením sleziny alebo pečene a taktiež hromadením veľkého množstva tekutiny. Zväčšená slezina môže tlačiť na žalúdok, čo už po malom jedle môže spôsobiť stratu chuti do jedla a pocit plnosti. Lymfómy v oblasti žalúdka alebo čriev môžu spôsobiť bolesti brucha, nevoľnosť a zvracanie.

4.) Kašeľ, ťažkosti s dýchaním a pocit bolesti alebo tlaku na hrudníku – sa môže objaviť ak lymfóm začína v týmuse alebo v lymfatických uzlinách hrudníka a tlačí na blízku priedušnicu. Lymfómy v oblasti týmusu a lymfatických uzlín vnútri hrudníka môžu tlačiť na hornú dutú žilu, ktorá odvádza krv z hlavy a rúk späť do srdca, čo môže spôsobiť nahromadenie krvi v žilách. To môže viesť k opuchu (a niekedy modro- červenej farbe) v hlave, na rukách a v hornej časti hrudníka. Môže to tiež spôsobiť ťažkosti s dýchaním a zmenu vedomia, ak to ovplyvní mozog. Toto sa nazýva SVC (z lat. superior vena cava – horná dutá žila) syndróm, ktorý je životu nebezpečný a vyžaduje si okamžitý zásah⁶.

5.) Bolesť hlavy, problémy s mysľou, slabosť v niektorých častiach tela, zmeny osobnosti a záchvaty – môžu byť spôsobené lymfómami mozgu. Iné typy lymfómu sa môžu rozšíriť do oblasti okolo mozgu a miechy, čo mnohokrát spôsobuje dvojité videnie, znecitlivenie tváre a problémy s rozprávaním⁶.

6.) Ďalšie – zimnica, svrbiace, červené alebo fialové hrčky alebo hrčky pod kožou a ľahké podliatiny alebo krvácanie⁶.

Diagnostika

Diagnostika NHL si vyžaduje komplexné vyšetrenie. V prvom kroku vyšetrí lekár pacienta palpačne, teda hmatom preskúma zväčšené uzliny v oblasti krku, kľúčnej kosti, podpazušia a slabín. V prípade detekcie zväčšených uzlín nasledujú ďalšie vyšetrenia, ktoré diagnózu potvrdia alebo vyvrátia⁷.

Krvné testy

Krvné testy sa vykonávajú v priebehu diagnostiky ochorenia, liečby a aj po jej ukončení. Pri laboratórnych testoch sú sledované rôzne parametre, ako je výskyt a počet jednotlivých krvných buniek. Taktiež je pozorovaný tvar krvných buniek, prípadná prítomnosť abnormalít, sedimentácia a ďalšie biochemické parametre².

Biopsia

Pri NHL je najčastejšie postihnutým tkanivom lymfatická uzlina, avšak môže to byť aj iný orgán. Odber podozrivého tkaniva sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestéze, v závislosti od prístupu k danému miestu. Biopsia lymfatických uzlín na krku, v oblasti podpazušia a slabín je vykonávaná v lokálnej anestéze. Pre biopsiu tkaniva v oblasti hrudníka či brušnej dutiny je zväčša potrebná chirurgická operácia väčšieho rozsahu.

V súčasnosti sú využívané šetrné chirurgické metódy akými je napríklad mediastinoskopia a laparoskopia². Vzorky odobraté biopsiou sú následne posúdené patológom, resp. hematopatológom, ktorý na základe mikroskopického vyšetrenia stanoví histologický nález . Vďaka tomuto diagnózu potvrdí alebo vyvráti⁷.

Vyšetrenie kostnej drene²

U pacientov trpiacich lymfómom býva v 10 – 80% postihnutá aj kostná dreň. Z toho dôvodu sa všetkým pacientom robí biopsia kostnej drene z lopaty bedrovej kosti. Vyšetrenie prebieha v celkovej anestéze, pacient odber necíti. Odobratá vzorka je odoslaná na histologické posúdenie.

Röntgen (RTG) hrudníka²

RTG vyšetrenie zobrazuje poškodenie lymfatických uzlín a vďaka zobrazeniu srdca a pľúc napomáha zhodnotiť aj celkový stav pacienta.

CT mozgu, hrudníka, brucha a malej panvy CT vyšetrenie využíva kombináciu röntgenovej a počítačovej technológie, vďaka čomu vznikajú jasné snímky, ktoré sú detailnejšie ako RTG snímky. U pacientov s lymfómom sa využíva najmä na kontrolu lymfatických uzlín na nehmatateľným miestach a taktiež na zobrazenie ostatných dôležitých orgánov.

Pacient pred vyšetrením dostane kontrastnú látku (vypije alebo do žily), ktorá pod RTG žiarením svieti, vďaka čomu je zabezpečené lepšie odlíšenie tráviaceho traktu a ciev od ostatných orgánov. CT mozgu je vykonávané u tých pacientov, kde je podozrenie, že lymfóm postihuje aj mozog².

Ultrazvukové vyšetrenie

Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje presnejšie merať veľkosť uzlín.

Endoskopické vyšetrenie

Endoskopické vyšetrenie umožňuje pomocou hadičky so sondou zavedenej do úst alebo konečníka vyšetriť celý tráviaci trakt, vďaka čomu je skontrolovaná oblasť okolo krčných mandlí a taktiež žalúdok, ktorý vo svojej stene obsahuje lymfatické tkanivo².

Scintigrafia kostí

Scintigrafia kostí poskytuje vyšetrenie celej kostry, vďaka čomu je možné zistiť ložiská postihnutia lymfómom. Toto vyšetrenie nedokáže nahradiť biopsiu kostnej drene a u pacientov s lymfómom je menej citlivé, preto je využívané len v niektorých prípadoch².

Pozitrónová emisná tomografia – PET Pri PET vyšetrení je pacientom podávaný rádioaktívne značený cukor. Táto látka je vychytávaná v miestach nádoru, vďaka čomu je možné zobraziť aj najmenšie nádorové ložiská, aj do veľkosti 1cm².

Vyšetrenie mozgomiešneho moku

Vyšetrenie mozgomiešneho moku absolvujú všetci pacienti s lymfómom mozgu , s cieľom zistiť, či v mozgomiechovom moku nekolujú bunky lymfómu².

Cieľom liečby lymfómu je eliminovať poškodené bunky, či zmenšiť ich počet a zabrániť ich nekontrolovateľnému deleniu. Poznanie stupňa agresivity lymfómu napomáha definovať rastový vzorec lymfómu v tele pacienta a určiť tak vhodnú terapiu pre daného pacienta. Na základe agresivity delíme lymfómy na indolentné (rastú pomaly, nie je potrebné zahájiť liečbu ihneď) a agresívne (rastú rýchlo, terapiu si vyžadujú ihneď).

Liečba

Lepšiemu určeniu prognózy a správneho liečebného postupu napomáha aj stanovenie štádia lymfómu. Rozlišujeme štyri štádiá, ktoré vypovedajú o rozsahu ochorenia a jeho rýchlosti rozširovania v organizme (pre viac info www.lymfom.sk). Možnosti liečby lymfómov zahŕňajú chemoterapiu cytostatikami, biologickú liečbu pomocou monoklonálnych protilátok, rádioterapiu a transplantáciu kmeňových buniek.

Prevencia

V súčasnosti neexistuje zaručený spôsob, ktorým by bolo možné zabrániť NHL. V rámci prevencie je však možné urobiť niekoľko krokov, ktoré môžu znížiť riziko vzniku tohto ochorenia.

1.) Prevencia infekcií

• HIV: neužívať drogy a vyhnúť sa nechránenému sexu
• HTLV – 1: prevencia šírenia ľudského lymfotropného vírusu T- buniek
• Hepatitída C⁸: dobrá hygiena rúk, vyhýbanie sa priamemu vystaveniu krvi a zdieľaniu predmetov osobnej starostlivosti (napr. zubné kefky)

2.) Zdravá výživa a kontrola telesnej hmotnosti⁹:

• dostatok ovocia a zeleniny
• obmedzenie konzumácie červeného mäsa, tukov, cukrov, soli, kávy a kofeínových nápojov a alkoholu
• proteíny z rýb, mliečnych výrobkov a orechov
• uprednostnenie tzv. raw food, tzn. bez tepelnej úpravy a celozrnných potravín

Príbeh