LEUKÉMIA

Leukémia je všeobecné pomenovanie pre skupinu ochorení kostnej drene, ktoré sú charakteristické nekontrolovateľným delením nádorovo zmenených krvotvorných buniek¹. V roku 2020 bolo celosvetovo diagnostikovaných 474 519 nových prípadov leukémie, pričom 29 173 pacientov pochádzalo zo strednej a východnej Európy ².

Príčinou tohto ochorenia sú zväčša mutácie génov v krvotvorných bunkách. Väčšina leukemických buniek vychádza zo zárodočných

buniek bielych krviniek, len minimum zo zárodočných buniek krvných doštičiek a červených krviniek¹. Leukemické bunky nie sú funkčne plnohodnotné v porovnaní so zdravými krvnými bunkami.

Navyše, ich obrovské množstvo potláča tvorbu zdravých krvných buniek.

Existuje niekoľko druhov leukémie, ktoré sa delia hlavne na základe toho, či je leukémia akútna, teda rýchlo rastúca alebo chronická, pomalšie rastúca. Zároveň sa leukémie delia podľa toho, či ochorenie začína v myeloidných bunkách alebo lymfoidných bunkách³. Rôzne typy leukémie majú rôzne možnosti liečby a výhľady pre pacienta³.

1.) Akútna lymfocytová (lymfoblastová) leukémia (ALL)

Je častejšia u detí ako u dospelých.

2.) Akútna myeloidná (granulocytová) leukémia (AML)

Najčastejšie sa vyskytuje u starších ľudí, avšak existujú aj prípady u detí.

3.) Chronická lymfocytová leukémia (CLL)

Postihuje hlavne starších dospelých a predstavuje asi jednu tretinu všetkých leukémií.

4.) Chronická myeloidná leukémia (CML)

Častejšia u dospelých, tvorí asi 15% všetkých leukémií.

Čo je ALL?

Akútna lymfoblastová leukémia je najčastejšie nádorové ochorenie u detí vo veku 2-5 rokov, raritnejšia je u dospelej populácie. Ako už z označenia „akútna“ vyplýva, v prípade že ALL nie je včas diagnostikovaná a správne liečená, je vysoko pravdepodobné, že bude postupovať veľmi rýchlo a bude pre pacienta v priebehu niekoľkých mesiacov smrteľná. Označenie „lymfoblastová“ znamená, že sa ALL vyvíja zo skorých, nezrelých foriem lymfocytov, bielych krviniek. ALL začína v kostnej dreni, leukemické bunky následne napádajú krv a môžu sa rozšíriť do ďalších častí tela vrátane lymfatických uzlín, pečene, sleziny, centrálneho nervového systému (mozog a miecha) a semenníkov (u mužov). Pre lepšie porozumenie leukémii je potrebné poznať krvný a lymfatický systém.

Kostná dreň

Kostná dreň je mäkká vnútorná časť niektorých kostí. Skladá sa z krvotvorných buniek, tukových buniek a podporných tkanív. Malý zlomok krvotvorných buniek tvoria krvné kmeňové bunky, ktoré vo vnútri kostnej drene prechádzajú sériou zmien. Počas tohto procesu sa z kmeňových krvotvorných buniek vyvíjajú: červené krvinky, krvné doštičky a biele krvinky³. Červené krvinky prenášajú kyslík z pľúc do všetkých ostatných tkanív v tele a odvádzajú oxid uhličitý späť do pľúc. Krvné doštičky zohrávajú dôležitú funkciu pri zastavení krvácania pri poranení ciev, pretože vytvárajú krvnú zátku a uvoľňujú doštičkové faktory, ktoré sú potrebné na zrážanie krvi. Biele krvinky pomáhajú telu bojovať proti infekciám. Medzi hlavné typy patria lymfocyty, granulocyty a monocyty. Lymfocyty sú hlavné bunky, ktoré tvoria lymfatické tkanivo, hlavnú súčasť imunitného systému. Lymfatické tkanivo sa nachádza v lymfatických uzlinách, týmuse, slezine a ostatných orgánoch lymfatického systému.

Rizikové faktory³

Existuje len niekoľko známych rizikových faktorov pre akútnu lymfoblastovú leukémiu. Vystavenie sa radiácii a konkrétnym typom chemikálií Vystavenie vysokým dávkam radiácie je vysokým rizikom pre vznik ALL ale aj AML. Rovnako liečba inej rakoviny radiačnou terapiou zvyšuje riziko ALL (viac AML) a riziko je vyššie, ak je radiačná terapia kombinovaná s chemoterapiou. Chemoterapia samotná taktiež zvyšuje riziko ALL. Z ostatných chemikálií je známym rizikom benzén, ktorý sa používa v mnohých priemyselných odvetviach. Benzén sa tiež nachádza v cigaretovom dyme, v niektorých lepidlách, v čistiacich prostriedkoch a v odstraňovačoch farieb.

Vírusové infekcie a genetické syndrómy

Zdá sa, že ALL nemá rodinnú genetickú predispozíciu, teda riziko osoby sa nezvyšuje, ak má dané ochorenie iný rodinný príslušník. Existujú však genetické syndrómy (niektoré možno zdediť od rodiča), ktoré zvyšujú riziko ALL:

• Downov syndróm
• Klinefelterov syndróm
• Fanconiho anémia
• Bloomov syndróm
• Ataxia-telangiektázia
• Neurofibromatóza
• Li-Fraumeniho syndróm

Z vírusových infekcií môže riziko ALL zvýšiť infekcia vírusom HTLV-1 a Epstein-Barrovej vírusom.

Ostatné rizikové faktory

• Vek – ALL je veľmi častá u detí a potom vo veku nad 50 rokov
• Mužské pohlavie
• Dvojča s ALL

Symptómy^3,4

Príznaky spôsobené nízkym počtom krviniek

Zmeny v hladinách krvných buniek sú pozorované vo výsledkoch krvných testov, avšak tieto zmeny sa môžu prejaviť aj

v podobe typických vonkajších prízankov:

• pocit únavy a slabosti
• lapanie po dychu
• závraty a točenie hlavy
• neustupujúce infekcie
• bledá pokožka
• tvorba podliatín (malé červené alebo fialové škvrny)
• časté a silné krvácanie z nosa, ďasien a silné menštruačné krvácanie.

Deti trpiace leukémiou majú často vysoký počet bielych krviniek, väčšinou ide o leukemické bunky, ktoré telo nechránia pred infekciou. Deti s leukémiou preto môžu často ochorieť na infekcie, ktoré sa liečia len veľmi ťažko alebo môžu dostať jednu infekciu za druhou. Infekcie sú často sprevádzané horúčkou, ktorá býva hlavným znakom prítomnej infekcie.

Všeobecné príznaky

• horúčka
• nočné potenie
• strata váhy
• strata chuti do jedla

Tieto príznaky samozrejme nemusia hneď značiť ALL.

Opuch v oblasti brušnej dutiny

Leukemické bunky sa môžu hromadiť v pečeni a slezine, čím sa zväčšuje ich objem. Pacient si to môže všimnúť ako plnosť, opuch brucha alebo pocit plnosti po zjedení malého množstva jedla. Takto zväčšené orgány môže lekár nahmatať.

Zväčšené lymfatické uzliny

V prípade, že sa ALL rozšíri do lymfatických uzlín blízko povrchu tela, napríklad po stranách krku, v oblasti slabín alebo v oblasti podpazušia, je možné všimnúť si alebo nahmatať tieto zväčšené lymfatické uzliny ako hrčky pod kožou. Zväčšené lymfatické uzliny vo vnútri hrudníka alebo brucha sa dajú zistiť iba zobrazovacími vyšetreniami, ako je CT alebo MR.

Bolesť kostí alebo kĺbov

Leukemické bunky sa niekedy hromadia blízko povrchu kosti alebo vo vnútri kĺbu, čo môže viesť k bolesti kostí alebo kĺbov.

Rozšírenie do ďalších orgánov

Akútna lymfoblastová leukémia sa môže v niektorých prípadoch rozšíriť aj do ďalších orgánov. Ak sa ALL rozšíri do mozgu a miechy, môže to spôsobiť bolesti hlavy, slabosť, záchvaty, zvracanie, problémy s rovnováhou, slabosť alebo znecitlivenie svalov tváre a rozmazané videnie. ALL sa taktiež môže rozšíriť do hrudníka, kde spôsobuje hromadenie tekutín a ťažkosti s dýchaním. V zriedkavých prípadoch sa ALL môže rozšíriť aj na pokožku, semenníky, vaječníky, obličky, do očí alebo na iné orgány.

Diagnostika^3,4

Pri mnohých druhoch rakoviny zaručuje včasná diagnostika ochorenia jeho ľahšiu liečbu a lepšiu prognózu pre pacienta. V prípade ALL však v súčasnosti nie sú žiadne odporúčané špeciálne testy na jej skorú diagnostiku. Najlepším spôsobom, ako diagnostikovať leukémiu v jej počiatku, je ihneď hlásiť lekárovi všetky zmeny na tele a potenciálne príznaky ALL.

Lekár sa následne počas vyšetrenia zameria na zväčšené lymfatické uzliny, oblasti krvácania, podliatin a na prípadné infekcie. Pre zistenie zmeny hladín jednotlivých krvných buniek sú pacientovi vykonané krvné testy a v prípade potreby je pacient odoslaný k hematológovi.

Krvné testy

• Kompletný krvný obraz (KKO) a ster z periférnej krvi.

KKO meria počet červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek. Tento test sa často robí spolu s diferenciálom, ktorý sleduje počet rôznych typov bielych krviniek. Práve tieto testy sú často prvými, ktoré sa robia u pacientov s podozrením na problémy s krvou. V prípade steru z periférnej krvi sa kvapka krvi natrie na sklíčko a pod mikroskopom je hodnotený vzhľad jednotlivých krvných buniek. Zmeny počtu a vzhľadu buniek často pomáhajú diagnostikovať leukémiu. Väčšina pacientov s ALL má v krvi príliš veľa nezrelých bielych krviniek, tzv. lymfoblastov a málo červených krviniek či krvných doštičiek.

Lymfoblasty sa bežne v krvi nenachádzajú a nefungujú ako normálne zrelé biele krvinky. Aj keď tieto nálezy môžu naznačovať leukémiu, ochorenie sa obvykle nediagnostikuje bez toho, aby sa sledovala vzorka buniek kostnej drene.

• Chemické testy krvi

Chemické testy krvi merajú množstvo určitých chemikálií v krvi, ale nepoužívajú sa na diagnostiku leukémie. U pacientov, o ktorých je známe, že majú ALL, môžu tieto testy pomôcť odhaliť problémy s pečeňou alebo obličkami spôsobené šírením leukemických buniek alebo vedľajšími účinkami chemoterapeutík. Tieto testy tiež pomáhajú určiť, či je potrebná liečba na úpravu nízkych alebo vysokých hladín určitých minerálov v krvi.

• Koagulačné testy

Koagulačné krvné testy vyhodnocujú správnu zrážanlivosť krvi.

Testy kostnej drene

• Aspirácia a biopsia kostnej drene Vzorky kostnej drene sa získavajú aspiráciou a biopsiou kostnej drene. Tieto dva testy sa zvyčajne vykonávajú súčasne. Vzorky sa odoberajú zo zadnej časti panvovej (bedrovej) kosti, hoci v niektorých prípadoch sa môžu odobrať z hrudnej kosti (prsnej kosti) alebo iných kostí. Tieto testy kostnej drene slúžia na diagnostiku leukémie a môžu sa tiež urobiť neskôr, aby sa zistilo, či leukémia reaguje na podávanú liečbu.

Ďalšie laboratórne testy

• Mikroskopické testy – vzorky krvi a kostnej drene sú hodnotené patológom, ktorý posudzuje veľkosť, tvar a ostatné vlastnosti bielych krviniek. Zároveň je hodnotené percentuálne zastúpenie normálnych buniek a lymfoblastov.

• Cytochemické testy – pri cytochemických testoch sú bunky nanesené na mikroskopické sklíčko a zafarbené špeciálnym farbivom, s ktorým reagujú len niektoré typy leukemických buniek. Práve tento test môže lekárovi napomôcť zistiť, o aký typ leukémie ide.

• Prietoková cytometria a imunohistochémia

Pre tieto dva testy sú vzorky buniek ošetrené protilátkami, čo sú špeciálne proteíny, ktoré sa výhradne viažu len na niektoré proteíny na povrchu leukemických buniek. Pri imunohistochemickom vyšetrení sú bunky sledované pod mikroskopom a pri cytometrii v stroji. V prípade, že sa protilátky naviazali na leukemické bunky, znamená to, že majú sledovaný špecifický proteín. Tieto testy sa využívajú na klasifikáciu leukémie podľa špecifických proteínov na alebo v leukemických bunkách. A toto testovanie je veľmi užitočné pri určovaní presného typu leukémie.

Chromozómové testy

Poznanie chromozomálnych zmien u pacienta môže napomôcť identifikovať typy ALL a je taktiež dôležité pri určovaní prognózy pacienta a pravdepodobnej reakcie na niektoré spôsoby liečby. Z tohto dôvodu je testovanie chromozómov štandardnou súčasťou spracovania štúdie ALL.

Lumbálna punkcia

ALL sa môže rozšíriť do oblasti mozgu a miechy. Pre kontrolu tohto rozšírenia je pacientovi odoberaná vzorka mozgomiechového moku. Lumbálna punkcia sa taktiež môže použiť na zavedenie chemoterapeutík do mozgovomiechového moku, s cieľom zabrániť alebo liečiť šírenie leukémie do miechy a mozgu.

Zobrazovacie vyšetrenia

Leukémia zvyčajne netvorí nádory, takže zobrazovacie testy nie sú tak užitočné ako pri iných druhoch rakoviny. U ľudí s ALL sa zobrazovacie testy robia zväčša s cieľom určiť rozsah ochorenia, ak sa predpokladá, že sa rozšírilo mimo kostnú dreň a krv. Môžu byť tiež urobené na vyhľadanie infekcií alebo iných problémov.

Liečba

Liečba akútnej lymfoblastovej leukémie prebieha zvyčajne v troch fázach: iniciačnej, konsolidačnej a udržiavacej. Počas prvej, krátkej iniciačnej fázy sú pacientom podávané kortikoidy na utlmenie imunitného systému. Ku kortikoidom sa pridáva aj chemoterapia, ktorá zahŕňa liečbu štyrmi až piatimi liečivami. V priebehu ďalších približne 30 dní sú pacientom robené rôzne testy a liečba prechádza do druhej, konsolidačnej fázy.

V tejto fáze terapie sa obyčajne lekári rozhodnú aj pre liečbu, ktorá je zameraná na centrálny nervový systém. Druhá fáza liečby trvá v priemere 2-4 mesiace až 1 rok, dĺžka je závislá od liečebného protokolu a celkového zdravotného stavu pacienta. Liečba pacienta s ALL končí udržiavacími dávkami. K liečbe je obyčajne pridaný metotrexát (slovník), a taktiež sa u pacientov využíva transplantácia krvotvorných buniek. Pacientom sú ako podporná liečba často pridávané rastové faktory a antibiotiká (slovník) alebo antimykotiká (slovník) ako ochrana organizmu pred vznikom infekcií. Udržiavacia fáza liečby trvá v priemere 1 až 2 roky.

Prevencia

V súčasnosti nie je známy spôsob, ako predchádzať akútnej lymfoblastovej leukémii. Väčšina ľudí, ktorí akútnu lymfocytovú leukémiu dostanú, nemajú známe rizikové faktory, takže neexistuje žiadny spôsob, ako zabrániť rozvoju týchto leukémií.

Referencie:

1. Akutní lymfoblastová leukémie informace pro pacienty a jejich blízké, Cyril Šálek, František Folber, Michael Doubek
2. gco.iarc.fr
3. www.cancer.org
4. www.lymfom.sk