KOLOREKTÁLNY KARCINÓM

Kolorektálny karcinóm (KRK) je označenie pre rakovinu hrubého čreva (kolon) a konečníka (rektum), ktorá postihuje pacientov v aktívnom veku. V posledných rokoch sa KRK dostáva na popredné priečky vo výskyte onkologických ochorení. Prevalencia (prelink vysvetlivky) ochorenia je vyššia v ekonomicky vyspelejších krajinách a rastie so zvyšujúcou sa úrovňou industrializácie a životnou úrovňou obyvateľstva krajiny. V roku 2020 bolo v strednej a východnej Európe diagnostikovaných 172 950 nových prípadov tohto ochorenia a zomrelo 93 384 ľudí, pričom v obidvoch prípadoch boli viac zastúpení muži1.
Slovensko je na prvom mieste v Európe s počtom ľudí s KRK u mužov a žien2. Ide o jeden z najväčších problémov verejného
zdravia, ktorý je tak veľký, že celý mesiac marec je venovaný prevencii tohto ochorenia – Modrý marec3. Cieľom iniciatívy je povzbudiť ženy a mužov nad 50 rokov alebo ľudí s mimoriadnym rizikom vzniku kolorektálneho karcinómu, aby sa zúčastnili na skríningovom vyšetrení či hovorili so svojím lekárom. Nanešťastie, až 25% pacientov s kolorektálnym karcinómom je diagnostikovaných až v štádiu, kedy nádor metastázuje a šanca na prežitie je približne 10%. Avšak, pokiaľ by bolo ochorenie diagnostikované v skorom štádiu, 9 z 10 prípadov by mohlo byť vyliečených, a preto je včasná diagnostika rozhodujúca.

Čo je KRK?

Hrubé črevo a konečník

Hrubé črevo je trubicovitý orgán, ktorého dĺžka je približne 1,5m a hrúbka 8 cm. Hrubé črevo je priamym pokračovaním tenkého čreva, z ktorého prechádzajú nestrávené zvyšky potravy, žlčové farbivá a voda. Hrubé črevo sa rozdeľuje na niekoľko častí. Prvou je vzostupný tračník, ktorý sa začína vreckom zvaným slepé črevo (červovitý prívesok slepého čreva), kde z tenkého čreva prichádza nestrávené jedlo. Pokračuje smerom hore na pravej strane brucha. Druhou časťou je priečny tračník, ktorý prechádza cez telo z pravej na ľavú stranu. Treťou časťou je zostupný tračník, pretože klesá na ľavej strane. Ďalej pokračuje esovitá slučka, ktorej názov je odvodený od jej tvaru písmena „S“. Esovitá slučka sa spája s konečníkom, ktorého priamym pokračovaním je análny otvor⁴. Hlavnou funkciou hrubého čreva je absorbovať tekutiny a koncentrovať zvyšky z trávenia prichádzajúce z tenkého čreva. Strávená potrava sa tak v hrubom čreve zahusťuje pôsobením kvasných baktérií a tvoria sa výkaly. Pomocou črevnej peristaltiky hrubého čreva sa výkaly presunú do konečníka a podráždením jeho steny je vyvolaný defekačný reflex, ktorým sa konečník vyprázdni.

Ako začína?

Mechanizmy vedúce k rakovine hrubého čreva a konečníka sú známe ako dôsledky postupných mutácií génov. Tieto gény postupne transformujú normálne črevné bunky na rakovinové. U ľudí, ktorí zdedia alebo mutáciou nadobudnú abnormálny gén, sa môže toto ochorenie vyvinúť jednoduchšie.Väčšina typov KRK sa začína ako výrastok na vnútornej výstelke hrubého čreva alebo konečníka. Tieto výrastky sa nazývajú polypy. Niektoré typy polypov sa môžu časom zmeniť na rakovinu, čo zvyčajne trvá mnoho rokov. Šanca, že sa polyp zmení na rakovinu závisí od jeho typu⁴. Adenomatózne polypy (adenómy) sa niekedy môžu zmeniť na rakovinové tkanivo. Z tohto dôvodu sa adenómy označujú ako predrakovinový stav. Hyperplastické a zápalové polypy sú bežnejšie, ale všeobecne nie sú predrakovinové. Niektorým ľuďom s veľkými (viac ako 1 cm) hyperplastickými polypmi je kolonoskopia na skríning KRK odporúčaná častejšie. Sessilné zúbkované polypy a tradičné zúbkované adenómy sa často liečia ako adenómy, pretože majú vyššie riziko kolorektálneho karcinómu. Medzi ďalšie faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť, že sa z polypu vyvinie KRK alebo sa zvýši riziko vzniku KRK, patria: veľkosť polypu viac ako 1 cm, viac ako 3 prítomné polypy a ak sa po odstránení polypu objaví dysplázia. Dysplázia je ďalší predrakovinový stav. Znamená to, že v oblasti polypu alebo vo výstelke hrubého čreva, konečníka je oblasť, kde bunky vyzerajú abnormálne. Ak sa polyp premení na rakovinové tkanivo, môže časom prerásť do steny hrubého čreva alebo konečníka. Stena hrubého čreva a konečníka je tvorená mnohými vrstvami. KRK začína v najvnútornejšej vrstve (sliznici) a môže prerastať smerom von cez niektoré alebo všetky ďalšie vrstvy. Keď sú rakovinové bunky v stene, môžu potom prerásť aj do krvných alebo lymfatických ciev. Odtiaľ môžu prechádzať do blízkych lymfatických uzlín alebo do vzdialených častí tela, pričom dochádza k tvorbe metastáz KRK⁵. Bohužiaľ, metastázy sa vyskytujú až u 50% pacientov. Rakovina hrubého čreva a konečníka zvyčajne metastázuje do pečene, pľúc, mozgu, obličiek a močového mechúra.

Rizikové faktory⁴

Mať jeden alebo dokonca viacero rizikových faktorov KRK ešte neznamená, že sa ochorenie u Vás skutočne rozvinie. Niektorí ľudia, ktorí ochorejú na KRK, nemusia mať žiadne známe rizikové faktory a iní zas naopak. Vedci a lekári však pomenovali niekoľko rizikových faktorov, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť vzniku kolorektálnych polypov alebo dokonca priamo rakoviny hrubého čreva a konečníka u ľudí. Rizikové faktory rozdeľujeme do dvoch skupín, na tie, ktoré dokážeme a nedokážeme ovplyvniť. Ovplyvniteľné rizikové faktory

1.) Nadváha a obezita – zvyšuje riziko u mužov i žien, u mužov je súvislosť výraznejšia

2.) Málo fyzickej aktivity

3.) Konkrétny typ stravy

• strava s vysokým obsahom červeného mäsa (ako je hovädzie, bravčové, jahňacie alebo pečeň)
• varenie mäsa pri veľmi vysokých teplotách (vyprážanie, grilovanie)
• nízka hladina vitamínu D v krvi môže tiež zvýšiť vaše riziko

4.) Fajčenie

5.) Alkohol – už mierny až stredný príjem alkoholu je spojený s určitým rizikom. Najlepšie je nepiť alkohol vôbec. Ak ľudia pijú alkohol, nemali by to byťviac ako 2 nápoje s obsahom alkoholu denne u mužov a 1 nápoj denne u žien.

Neovplyvniteľné rizikové faktory

1.) Vyšší vek – riziko stúpa s vekom nad 50 rokov, avšak stále častejšie sa ochorenie objavuje aj u mladších ročníkov. Preto každý človek, aj keď nemá žiadne

zdravotné problémy, by mal po 50. roku života absolvovať test na okultné krvácanie v stolici raz za dva roky alebo preventívnu kolonoskopiu raz za 10 rokov⁹.

2.) Osobná anamnéza kolorektálnych polypov alebo prekonaného KRK – ak ste v minulosti mali adenomatózne polypy (adenómy), máte zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. To platí najmä vtedy, ak sú polypy veľké, ak ich je veľa alebo ak sa u niektorého z nich prejavuje dysplázia.

3.) Osobná anamnéza zápalového ochorenia čriev – ak máte zápalové ochorenie čriev, vrátane ulceróznej kolitídy alebo Crohnovej choroby, zvyšuje sa vaše riziko KRK

4.) Rodinná anamnéza KRK alebo adenomatóznych polypov – väčšinou sa KRK vyskytuje u ľudí bez rodinnej anamnézy. Napriek tomu až 1 z 3 ľudí, u ktorých sa KRK rozvinie má ďalších členov rodiny, u ktorých bolo toto ochorenie diagnostikované. Ľudia s anamnézou KRK u príbuzných prvého stupňa (rodičia, súrodenci alebo deti) sú vystavení zvýšenému riziku. Riziko je ešte väčšie, ak mal tento príbuzný diagnostikovanú rakovinu, keď mal menej ako 50 rokov, alebo ak je postihnutý viac ako jeden príbuzný prvého stupňa. Členovia rodiny, ktorí mali adenomatózne polypy sú tiež spojení s vyšším rizikom rakoviny hrubého čreva.

Ak máte v rodinnej anamnéze adenomatózne polypy alebo kolorektálny karcinóm, porozprávajte sa so svojím lekárom o možnej potrebe začať s vyšetrením vo veku 25 rokov. Ak ste mali adenomatózne polypy alebo kolorektálny karcinóm, je dôležité povedať to svojim blízkym príbuzným, aby mohli odovzdať tieto informácie svojim lekárom a začať s vyšetreniami v správnom veku⁹.

5.) Dedičný syndróm – asi 5% ľudí, u ktorých sa KRK rozvinie, zdedilo zmeny v génoch (mutácie). Najbežnejšie dedičné syndrómy spojené s KRK sú Lynchov syndróm (dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm alebo HNPCC) a familiárna adenomatózna polypóza (FAP), ale aj ďalšie zriedkavejšie syndrómy môžu zvyšovať riziko kolorektálneho karcinómu.

V prípade genetickej predispozície odborníci odporúčajú testovanie na okultné krvácanie v stolici ešte pred 40. rokom života, a to vždy raz ročne.

6.) Rasové a etnické pozadie – Afroameričania majú najvyšší výskyt a úmrtnosť na KRK zo všetkých rasových skupín v USA. Židia východoeurópskeho pôvodu majú jedno z najvyšších rizík KRK v ktorejkoľvek etnickej skupine na svete.

7.) Cukrovka 2. typu

Symptómy^4,7,9

V počiatočných štádiách ochorenia nemusí mať KRK žiadne príznaky. Problémy, ktoré spôsobujú príznaky sa zvyčajne objavia až po jeho rozšírení. Pravidelné vyšetrenia na rakovinu hrubého čreva a konečníka sú preto zásadné, najmä ak máte pozitívnu osobnú či rodinnú anamnézu alebo genetickú predispozíciu. Testy sú jediným spôsobom, ako zistiť KRK včas.

1- Zmeny stolice

Akékoľvek zmeny stolice pretrvávajúce niekoľko dní, ako je hnačka, zápcha alebo stolica v tvare tenkého prúžku môžu byť príznakom KRK.

2 – Krv v stolici

Prítomnosť jasne červenej alebo veľmi tmavej krvi v stolici, bez ohľadu na to, či je krvácanie sprevádzané bolesťou alebo nie, je závažným príznakom KRK. Krv v stolici môže byť spôsobená aj hemoroidmi (zlatou žilou).

3 – Kŕče a bolesti brucha

4 – Anémia
Anémia je pri KRK spôsobená stratami krvi v stolici, ktoré nemožno pozorovať voľným okom. Prejavuje sa únavou, slabosťou a vyčerpaním.

5 – Nechcená strata telesnej hmotnosti

Diagnostika^{4, 6, 8}

Včasná diagnostika kolorektálneho karcinómu výrazne zlepšuje možnosti jeho liečby, a zároveň účinnosť podanej liečby. Odhady ukazujú, že miera úspešnosti liečby je pri včasnej diagnostike až 90%. Poznáme niekoľko vyšetrení, ktoré umožňujú diagnostikovať ochorenie aj vtedy, keď pacient nemá žiadne príznaky, dokonca je možné zistiť aj prednádorový stav – prítomnosť adenómu, ktorého odstránením sa zabráni jeho premene na karcinóm⁶.

1.) Test na okultné krvácanie

Test na okultné krvácanie dokáže odhaliť skryté, mikroskopické krvácanie v stolici, ktoré nie je voľným okom viditeľné. Ľudia vo vekovej kategórií nad 50 rokov by si tento test mali robiť opakovanie, každé dva roky, nezávisle od toho, že nemajú žiadne problémy. O samotnom teste je možné sa informovať u všeobecného lekára. V prípade, že výsledok testu je pozitívny, neznamená to ešte, že človek má hneď KRK. Krvácanie v stolici môže spôsobiť aj polyp alebo hemoroidy. Pre vylúčenie KRK lekár pacienta odporučí na ďalšie vyšetrenie ku gastroenterológovi⁶.

2.) Vyšetrenie konečníka prstom

Vďaka vyšetreniu konečníka prstom môžu byť odhalené rôzne ochorenia koncovej časti hrubého čreva a konečníka, ako napríklad nádory, hemoroidy, krvácanie či zápal.

3.) Kolonoskopia

Kolonoskopia je vyšetrenie sliznice a vnútorných častí hrubého čreva vykonávané pomocou endoskopického prístroja –kolonoskopu. Kolonoskop je tenká hadička, ktorá je ohybná, ukončená svetlom. Kolonoskop umožňuje aj odber vzorky tkaniva na histologické vyšetrenie, ktoré dokáže definitívne potvrdiť, či je nález zhubný, a zároveň stanoviť typ nádoru a aj jeho rozsah. Pri tomto vyšetrení je možné zároveň odstrániť polypy a tiež ich dať histologicky vyšetriť. Hlavnou výhodou kolonoskopie je vysoká citlivosť, pri diagnostike KRK až 95 %.

4.) Iné lekárske vyšetrenia

V diagnostike KRK sú zahrnuté aj rôzne zobrazovacie techniky, ktoré poskytujú informácie o prípadných metastázach v iných orgánoch a tkanivách.

• Ultrazvuk
• X-ray hrudníka (Rӧntgén hrudníka)
• Počítačová tomografia (CT)
• CT s pozitrónovou emisiou (PET)
• Magnetická rezonancia (MRI)

Liečba^4,6

Kolorektálny karcinóm je v súčasnosti najlepšie liečiteľným typom karcinómu a jeho liečba závisí od umiestnenia, veľkosti, prítomnosti či neprítomnosti metastáz, celkového stavu pacienta, veku a ďalších faktorov. Vo všeobecnosti sa používa chirurgická liečba, rádioterapia, konvenčná chemoterapia a cielená liečba. V súlade s odbornými odporúčaniami je liečba rozdelená na viacero liečebných línii, ktoré nemusia závisieť od štádia choroby. Liečba v každej línii by mala potlačiť ochorenie a zabrániť rozvoju. Pokiaľ sa zistí skoré štádium, polypy alebo rakovinová oblasť, môžu byť tieto komplikácie odstránené chirurgicky. Chirurgický zákrok zahŕňa vyrezanie alebo odstránenie časti čreva pomocou čiastočnej kolonektómie.⁴ Ak sa rakovina rozšíri do lymfatických uzlín, môže sa kolonoskopická excízia kombinovať s odstránením lymfatických uzlín. Nie je nezvyčajné, že sa pri pokročilejších štádiách ochorenia (rozšírenie ochorenia pomocou metastáz) kombinuje chirurgická liečba, rádioterapia a chemoterapia.⁶ V iných prípadoch je potrebná cielenejšia terapia, ktorou je kombinácia rádioterapie, chemoterapie, imunoterapie, dokonca aj zahrnutia do klinických štúdií nových liekov.

Prevencia

Výskyt kolorektálneho karcinómu z roka na rok rastie. Je to však typ nádorového ochorenia, ktorému sa dá do veľkej miery predchádzať, a to jednoduchou zmenou životného štýlu.

Medzi najúčinnejšie zbrane v prevencii kolorektálneho karcinómu radíme správnu výživu, tzn. stravu s nízkym obsahom tukov, dostatok vápnika a vitamínov, dostatočný pitný režim, dostatok pohybu a zdravý životný štýl, najmä vyhýbanie sa alkoholu a cigaretám⁶.

1.) Primárna prevencia výživou

Správny jedálníček, ktorý je účinný v prevencii KRK by mal obsahovať⁶:

• stravu bohatú na vlákninu (cereálie, celozrnné produkty)
• stravu bohatú na bielkoviny (ryby, hydinu, mliečne a kvasené produkty)
• stravu na rastlinnej báze (napr. celozrnný chlieb, ryžu, bôb)
• stravu bohatú na vápnik
• surovú zeleninu a ovocie, ideálne v množstve 5 dávok denne (zelená a tmavožltá zelenina, sója a strukoviny…)
• potraviny bohaté na vitamín A, vitamín E, vitamín C, kyselinu listovú a selén
• stravu s obsahom omega 3 mastných kyselín a kyseliny olejovej (rybí tuk, olivový olej)

Pre viac informácii k zdravej výžive v prevencii KRK www.europacolon.sk

2.) Sekundárna prevencia

Sekundárna prevencia KRK má jednoznačne nezastúpiteľný význam, kedže toto ochorenie je v počiatku bezbolestné a bez akýchkoľvek prízankov a veľké množstvo pacientov je diagnostikovaných až v pokročilých štádiách ochorenia. Vzhľadom k týmto skutočnostiam by mal každý človek vo svojom vlastnom záujme absolvovať preventívne vyšetrenia, ktoré sú na Slovensku hradené zdravotnou poisťovňou a to aj v prípade, že nie sú prítomné žiadne príznaky⁶. Medzi takéto preventívne vyšetrenia patria⁶:

• Preventívna kolonoskopia raz za 10 rokov, ak ide o pacienta nad 50 rokov, tak každých 5 rokov
• Test na okultné krvácanie v stolici by sa mal vykonávať pravidelne od veku 50 rokov, je hradený zdravotnou poisťovňou raz za dva roky a sprostredkúva ho všeobecný lekár.
• Systém preventívnych vyšetrení mladých ľudí, ktorí majú preukázateľné riziko KRK (rodinná predispozícia) u gastroenterológa. V niektorých prípadoch by sa mala prevencia začať už v 25 rokoch.

Príbeh